Asociación Médica de Coloproctología del Perú

Solicitud de Membresía

Complete el siguiente formulario con información veraz y adjunte la documentación requerida. Su solicitud será evaluada por el Comité de Admisiones de la AMCOL Perú.

01

Categoría de membresía

Seleccione la categoría que corresponde a su perfil profesional.

02

Datos personales

Información de identificación y contacto del solicitante.

Solo para especialistas titulados. Ingrese "En trámite" si aplica.
03

Formación académica

Indique su formación de pregrado y los estudios de posgrado vinculados a la especialidad.

Pregrado
Especialidad / Posgrado
Subespecialidad / Fellowship (opcional)
04

Actividad laboral actual

Indique los centros donde ejerce y la dedicación a la Coloproctología.

60%
Para Miembro Titular, la suma total debe alcanzar ≥ 60%.
Actividad docente (si aplica)
05

Carga de documentos

Formato PDF. Tamaño máximo: 5 MB por archivo.

Foto reciente de frente
JPG o PNG · Máx. 2 MB
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Si está en trámite, adjunte constancia de inicio de trámite.
Cargar PDF
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Constancia, certificado, etc.
PDF · Máx. 5 MB
06

Declaración Jurada y envío

Lea íntegramente la declaración y confirme su aceptación antes de enviar.

DECLARACIÓN JURADA DE VERACIDAD DE DATOS Y COMPROMISO ÉTICO
Asociación Médica de Coloproctología del Perú (AMCOL Perú)

PRIMERO. Que todos los datos personales, académicos y profesionales consignados en la presente solicitud de membresía a la Asociación Médica de Coloproctología del Perú (AMCOL Perú) son verídicos, exactos y actualizados a la fecha de su presentación. Asumo plena responsabilidad por la veracidad de la información proporcionada, comprometiéndome a comunicar oportunamente cualquier modificación que pudiera afectar mi condición de miembro.

SEGUNDO. Que los documentos adjuntos a la presente solicitud —incluyendo, sin carácter limitativo, título de especialista, constancias de habilitación, certificados de formación y cualquier otro documento de respaldo— son auténticos, legítimamente obtenidos y corresponden fielmente a los originales que me comprometo a exhibir cuando la Asociación así lo requiera.

TERCERO. Que la Coloproctología constituye mi área de ejercicio profesional principal, representando no menos del 60% (sesenta por ciento) de mi actividad médica, sea en el ámbito público, privado o en ambos. Declaro asimismo que mi dedicación a esta especialidad es genuina, continua y constituye el núcleo central de mi práctica clínica y/o quirúrgica.

CUARTO. Que conozco, acepto y me comprometo a cumplir el Estatuto, el Reglamento y los Códigos de Ética vigentes de la Asociación Médica de Coloproctología del Perú, actuando en todo momento con probidad, honestidad y transparencia en el ejercicio de mis funciones como miembro.

QUINTO. Que me someto voluntariamente al procedimiento de verificación documental que la AMCOL Perú considere pertinente, y que, en caso de comprobarse falsedad, inexactitud u omisión dolosa en cualquiera de mis declaraciones, acepto la suspensión o exclusión de mi membresía, sin perjuicio de las responsabilidades civiles y/o penales que pudieran corresponder conforme a la legislación peruana vigente.

Solicitud enviada correctamente

Gracias por su interés en ser parte de la Asociación Médica de Coloproctología del Perú. El Comité de Admisiones revisará su solicitud y le notificará al correo registrado en un plazo de 10 días hábiles.